Членство в МАКМАХ / Регистрация онлайн

Регистрация членов МАКМАХ

Поля, отмеченные звёздочкой (*), обязательны для заполнения

Фамилия*
Имя*
Отчество*
Учёная степень*
Учёное звание*
Специальность*
Место работы*
Должность*

Адрес для переписки*
Страна*
Регион проживания*
Город*
Почтовый индекс*
Почтовый адрес* (улица, дом и т.п.)
Рабочий телефон*	(код, номер) Пример: 4812 611301
Домашний телефон	(код, номер) Пример: 495 1234567
Факс	(код, номер) Пример: 4812 611294
Дополнительный телефон	(например, мобильный)
Электронная почта* Пример: user@mail.ru

З А Я В Л Е Н И Е Прошу принять меня в Межрегиональную ассоциацию по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) на правах индивидуального члена.
	Не нажимайте кнопку «Отправить» дважды!

Дата последнего изменения: 13.01.2010